Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств

Приложение N 2

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 20 декабря 2012 г. N 1177н

 

Форма

 

Информированное добровольное согласие на виды

медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных

видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают

информированное добровольное согласие при выборе врача

и медицинской организации для получения первичной

медико-санитарной помощи

 

Я, ________________________________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина)

«__» _________________________________________________________ г. рождения,

зарегистрированный по адресу: _____________________________________________

(адрес места жительства гражданина либо

законного представителя)

даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств,

включенные  в  Перечень  определенных  видов  медицинских  вмешательств, на

которые  граждане  дают  информированное  добровольное  согласие при выборе

врача  и  медицинской организации для получения первичной медико-санитарной

помощи,  утвержденный  приказом  Министерства здравоохранения и социального

развития  Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н (зарегистрирован

Министерством  юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г. N 24082) (далее —

Перечень),  для  получения  первичной  медико-санитарной помощи / получения

первичной  медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого

я являюсь (ненужное зачеркнуть) в

__________________________________________________________________________.

(полное наименование медицинской организации)

 

Медицинским работником ____________________________________________________

(должность, Ф.И.О. медицинского работника)

в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской

помощи, связанный с ними риск, возможнее варианты медицинских вмешательств,

их  последствия,  в  том  числе  вероятность  развития  осложнений, а также

предполагаемые  результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что

я  имею  право  отказаться  от  одного  или  нескольких  видов  медицинских

вмешательств,  включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения,

за  исключением  случаев,  предусмотренных  частью 9 статьи 20 Федерального

закона  от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в

Российской  Федерации»  (Собрание  законодательства  Российской  Федерации,

2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446).

 

Сведения  о  выбранных  мною  лицах, которым в соответствии с пунктом 5

части  3  статьи  19  Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об

основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана

информация   о  состоянии  моего  здоровья  или  состоянии  лица,  законным

представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть)

 

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина, контактный телефон)

 

___________ _______________________________________________________________

(подпись)    (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)

 

___________ _______________________________________________________________

(подпись)                  (Ф.И.О. медицинского работника)

 

«__» __________________ г.

(дата оформления)

 

Приложение N 3

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 20 декабря 2012 г. N 1177н

 

Форма

 

Отказ от видов медицинских вмешательств, включенных

в Перечень определенных видов медицинских вмешательств,

на которые граждане дают информированное добровольное согласие

при выборе врача и медицинской организации для получения

первичной медико-санитарной помощи

 

Я, ________________________________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина)

«__» _________________________________________________________ г. рождения,

зарегистрированный по адресу: _____________________________________________

(адрес места жительства гражданина либо

законного представителя)

при оказании мне первичной медико-санитарной помощи в

___________________________________________________________________________

(полное наименование медицинской организации)

отказываюсь  от  следующих  видов  медицинских  вмешательств,  включенных в

Перечень  определенных  видов медицинских вмешательств, на которые граждане

дают  информированное  добровольное согласие при выборе врача и медицинской

организации  для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный

приказом  Министерства  здравоохранения  и  социального развития Российской

Федерации  от  23  апреля  2012  г.  N  390н (зарегистрирован Министерством

юстиции  Российской  Федерации  5  мая  2012  г.  N  24082)  (далее  — виды

медицинских вмешательств):

___________________________________________________________________________

(наименование вида медицинского вмешательства)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

 

Медицинским работником ____________________________________________________

(должность, Ф.И.О. медицинского работника)

в  доступной  для меня форме мне разъяснены возможные последствия отказа от

вышеуказанных  видов  медицинских  вмешательств,  в  том  числе вероятность

развития  осложнений  заболевания  (состояния).  Мне  разъяснено,  что  при

возникновении  необходимости  в  осуществлении  одного или нескольких видов

медицинских  вмешательств,  в отношении которых оформлен настоящий отказ, я

имею  право  оформить  информированное  добровольное  согласие на такой вид

(такие виды) медицинского вмешательства.

 

___________ _______________________________________________________________

(подпись)    (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)

 

___________ _______________________________________________________________

(подпись)                  (Ф.И.О. медицинского работника)

 

«__» __________________ г.

(дата оформления)

 

Перечень

определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи

(Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23 апреля 2012 г. N 390н)

 

  1. Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза.
  2. Осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация, риноскопия, фарингоскопия, непрямая ларингоскопия, вагинальное исследование (для женщин), ректальное исследование.
  3. Антропометрические исследования.
  4. Термометрия.
  5. Тонометрия.
  6. Неинвазивные исследования органа зрения и зрительных функций.
  7. Неинвазивные исследования органа слуха и слуховых функций.
  8. Исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы).
  9. Лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, иммунологические.
  10. Функциональные методы обследования, в том числе электрокардиогафия, суточное мониторирование артериального давления, суточное мониторирование электрокардиограммы, спирография, пневмотахометрия, пикфлуометрия, рэоэнцефалография, электроэнцефалография, кардиотокография (для беременных).
  11. Рентгенологические методы обследования, в том числе флюорография (для лиц старше 15 лет) и рентгенография, ультразвуковые исследования, допплерографические исследования.
  12. Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно.
  13. Медицинский массаж.
  14. Лечебная физкультура.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*

Можно использовать следующие HTML-теги и атрибуты: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>